[Book] The Creative Destruction of Medicine: อนาคตของการแพทย์ยุคดิจิตอล ตอนที่ 4

มาต่อกันที่การสรุปหนังสือ The Creative Destruction of Medicine ตอนที่ 4 ครับ ตอนนี้จะพูดถึงเรื่องเวชระเบียนอิเล็คทรอนิคส์ (Electronics Health Records – EHR) เป็นหลัก (ตอนก่อนหน้านี้ ตอนที่ 1 ตอนที่ 2 ตอนที่ 3)

EHR เป็นเรื่องที่ผมให้ความสนใจมาตลอด เคยเขียนถึงหลายครั้งเหมือนกัน หลายๆอย่างในเล่มนี้ผมเลยไม่รู้สึกว่ามีอะไรใหม่เท่าไหร่ เลยจะแชร์สั้นๆละกันครับ

แนวคิดในปัจจุบันก็คือ ทุกวันนี้ medical error มันเยอะมาก ซึ่งเป็นธรรมดาเพราะมนุษย์ย่อมต้องมีความผิดพลาด (To Err is Human) ระบบสาธารณสุขที่ดีต้องช่วยลดความผิดพลาดเหล่านี้ ส่วนหนึ่งที่ทำได้คือการนำ IT เข้ามาช่วย แต่สหรัฐอเมริกากลับเป็นประเทศที่พัฒนาการของระบบ Health IT ค่อนข้างน้อยถ้าเทียบกับประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ

สาเหตุหลักที่ทำให้อเมริกามีปัญหาในการพัฒนาระบบคือ fragmentation ของระบบต่างๆ แต่ละที่ใช้ EHR ที่ไม่เหมือนกัน มีบริษัทเป็นร้อยแห่งที่รับทำเรื่องนี้ เรียกว่าเป็นปัญหาในการทำงานร่วมกันของระบบ (Interoperability) ซึ่งก็ต้องค่อยๆแก้กันต่อไป ใครสนใจอาจต้องอ่านเพิ่มเติมนอกหนังสือครับ มันจะเกี่ยวข้องกับพวกการสร้างมาตรฐานกลาง

ตัวอย่างของ success case

อย่างไรก็ดีในอเมริกาเองก็มีตัวอย่างของการเชื่อมโยงข้อมูลกันระหว่างรพ. ที่ทำได้ดีครับ มี 2 ระบบใหญ่ๆที่น่าสนใจคือระบบขององค์การสุขภาพทหารผ่านศึก (Veterans Health Administration -VHA) ไม่แน่ใจคำแปลเป็นไทยเหมือนกันครับ และกิจการค้าร่วม Kaiser Permanente

ของ VHA นี่เป็นระบบที่มีการเชื่อมโยงข้อมูล EHR ที่ใหญ่ที่สุดในอเมริกา มีโปรแกรม EHR เป็น open source ชื่อว่า VistA (ตัวนี้ดังพอควรและมีคนนำเข้ามา implement ในไทยอยู่บ้าง) ส่วนของ Kaiser มีระบบชื่อ KP HealthConnec เป็นระบบที่ดูแลประชากรกว่า 9 ล้านคน แพทย์ 14,000 คน คลินิก 431 แห่ง และรพ. 36 แห่งในพื้นที่ 9 รัฐ ถือว่าใหญ่มากนะครับ ที่ดีมากคือประขาชนสามารถเข้าดูข้อมูลสุขภาพของตนเองได้ทางออนไลน์ มีคนเข้าดูกว่าแสนคนต่อวัน

EHR adoption

เอาตามที่ในหนังสือกล่าวถึงนะครับ ถ้าจะเสริมแบบนอกหนังสือด้วยนี่ยาว

ปัญหาอย่างหนึ่งของการนำ EHR มาใช้คือการต่อต้านจากแพทย์ เนื่องจากไม่สะดวกในการพิมพ์ พิมพ์ก็ผิดเยอะ จึงเกิดธุรกิจรับจ้างพิมพ์ให้แพทย์ในห้องตรวจในราคา $8-$10 ต่อชั่วโมง บริษัทที่ทำธุรกิจแบบนี้ เช่น Scribe America, PhysAssist, Medical Scribe System บริการเหล่านี้ทำให้ต้นทุนของการใช้ EHR นั้นสูงขึ้น นอกจากปัญหานี้ การนำ EHR มาใช้ยังทำให้เกิดต้นทุนอื่นๆอีกมาก จึงทำให้ไม่เกิดการนำ EHR มาใช้เท่าที่ควร

จุดเปลี่ยนสำคัญคือกฎหมาย HITECH Act มาใช้ในสมัยรัฐบาลโอบาม่าในปี 2009 (ผมเคยเขียนสรุปบทความของพี่นรรนเรื่องนี้ครั้งหนึ่งครับ) ที่สนับสนุนให้การ adoption เกิดขึ้นได้ง่ายขึ้น ผ่านมาหลายปี โครงการนี้สำเร็จบ้างไม่สำเร็จบ้าง รพ.หลายแห่งไม่สามารถผ่านเกณฑ์ meaningful use ตามที่วางแผนไว้ บางแห่งมีปัญหาตามมาหลังการติดตั้งระบบ เกิด error ต่างๆมากขึ้น แต่ก็มีหลายแห่งที่ทำได้ดีและลดความผิดพลาดได้ ต้องดูกันต่อไปครับ

ปัญหาที่น่าห่วงอีกอย่างของ EHR คือเรื่องความเป็นส่วนตัวและความปลอดภัยของข้อมูล (Privacy and Security) สมัยก่อนคงไม่มีใครบุกเข้ารพ.ไปขนเวชระเบียนคนไข้ทั้งรพ.ออกมาได้ง่ายๆ แต่สมัยนี้อะไรแบบนั้นเกิดขึ้นได้

Personal Health Record

เนื่องจากปัญหา fragmentation ของระบบ EHR ในอเมริกาดังที่กล่าวข้างต้น จึงมีความพยายามแก้ปัญหาด้วยการให้คนไข้เก็บเวชระเบียนอิเล็คทรอนิคส์ของตนเองไว้ได้ด้วย ไปรพ.ไหนก็เอาไปให้แพทย์ดู

ตัวอย่างเช่น รัฐบาลกลางสหรัฐออกโปรแกรมหนึ่งชื่อ Blue Button ซึ่งให้บุคคลที่อยู่ในฐานข้อมูลของ medicaid และ VHA สามารถเข้าถึงและดาวน์โหลดงเวชระเบียนของตนเองได้ ส่วนในภาคเอกชนก็มีความพยายามเช่นกัน ที่ดังๆก็มี 3 แห่ง คือ Google Health (ซึ่งเลิกกิจการไปแล้ว), Microsoft Health Vault และ WebMD Health Manager

อนาคต

อนาคตของเวชระเบียนอิเล็คทรอนิคส์คือสิ่งที่เรียกว่า Womb-to-tomb record ครับ เก็บข้อมูลทุกอย่างตั้งแต่ DNA ของบุคคล ผลแล็บผลเอ็กซเรย์ ไปจนถึงประวัติการรักษาต่างๆ เก็บตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาจนเสียชีวิตไปแล้วก็ยังอยู่ในฐานข้อมูลอยู่ อะไรแบบนี้ผมเคยเห็นของจริงมาแล้วที่ฮ่องกงครับ แต่อาจยังไม่ถึงระดับเก็บ DNA

ในหนังสือจะมีกล่าวถึงการ integrate ทุกสิ่งที่หนังสือกล่าวมาจนถึงตอนนี้เข้าไว้ด้วยกัน แต่ผมว่ามันยังไกลตัวเกินไปและค่อนข้างอนาคตมากๆ จึงไม่ขอกล่าวถึงละกันครับ

——————————————————————————–

ก็จบครับ ตอนหน้าน่าจะเป็นตอนสุดท้ายแล้ว

Healthcare CIO: Health IT in Hospital Settings ตอนที่ 1

ต่อจากชั่วโมงที่ 1 และชั่วโมงที่ 2 นะครับ ชั่วโมงนี้ก็จะมาโฟกัสที่บทบาทของ Health It ในโรงพยาบาลครับ โหลดสไลด์ได้ที่นี่

  • เริ่มจากพูดถึงภาพรวมของ Health Care System ในประเทศไทยว่าประกอบด้วยอะไรบ้าง (ตั้งแต่บ้านคนไข้ไปจนถึงพวกสปสช.)
  • เพราะว่าสิ่งเหล่านี้เป็นบริบทที่ทำให้แต่ละโรงพยาบาลนั้นแตกต่างกัน ส่งผลต่อการเลือกเอา IT มาใช้
  • สรุปว่าการเลือกเอา IT มาใช้ ต้องคำนึงถึง บริบทของรพ.นั้นๆ, นโยบายการบริหาร, มอง IT เป็น Tool ไม่ใช่เป้าหมาย, โฟกัสไปที่ real goal (แล้วแต่องค์กร เช่น Health, Profit ฯลฯ)

Implementation IT อย่างไรจึงเรียกว่า Success

  • พี่นรรนอธิบายด้วย Diagram ของ DeLoan & McLean (1992)

  • System Quality (ระบบเร็ว เวิร์ค)และ Information Quality (ข้อมูลถูกต้อง) ก็เป็น Success ในระดับนึง ซึ่งจะทำให้เกิด Use (User ใช้เยอะ) และ User Satitsfaction (User ใช้แล้วพอใจ) เป็น Success อีกในระดับนึง
  • Success อีกระดับคือทำให้เกิด Individual Impact (มองได้ทั้งในมุมผู้ป่วยและผู้ให้บริการ ถ้าเป็นผู้ให้บริการก็เช่น ทำงานง่ายขึ้น เร็วขึ้น ฯลฯ)
  • Success ระดับสุดท้ายคือ Organizational Impact (ได้คุณภาพ ได้ชื่อเสียง ลด cost ฯลฯ)
  • จริงๆแต่ละอันมีรายละเอียดปลีกย่อยอีก ดูได้ตามสไลด์พี่นรรนนะครับ

Some Important Hospital IT

  • หลักๆก็แยกเป็น Enterprise-wide(Infrastructure, Office automation, MPI, ADT ฯลฯ)  และ Departmental system (Pharmacy, LIS, RIS, ER, OR, LR, E-Learning ฯลฯ)
  • ต่อมาก็เป็น Model ที่พี่นรรนคิดขึ้นเอง โดยใช้สองแกนแบ่ง Application ในทาง IT ออกเป็น 4 Quadrant ตัว Model นี้ก็ชัดเจนแล้วครับ
  • หลังจากนั้นก็ลงไปในแต่ละส่วนที่สำคัญ เริ่มจาก Infrastructure
  • ประกอบด้วยอะไรบ้าง (Hardware, Software, System administration, Network administration ฯลฯ)
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา เช่น ความชำนาญของบุคคลากร, Insource หรือ Outsource, นโยบายในการดูแลระบบ, ทำได้ตามมาตรฐานหรือเปล่า, Documentation, ความเสี่ยงต่างๆ
  • หลังจากนั้นก็จะเป็นส่วนของ Clinical IT ที่สำคัญ

Master Patient Index (MPI)

  • ระบบเวชระเบียน ทำหน้าที่ ลงทะเบียนคนไข้, Identify คนไข้, สร้าง HN(ฝรั่งใช้ MRN –Medical Record Number), ข้อมูลพื้นฐานต่างๆ
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ database มักมีขนาดใหญ่จะดูแลอย่างไร, ต้องมีการติดต่อกับระบบอื่นๆได้ (เกือบทุกระบบต้องใช้ข้อมูลพื้นฐาน อย่างน้อยๆก็ HN), การแก้ปัญหาคนไข้ซ้ำซ้อน (เช่น พวกมา ER แล้วไม่มี conscious), ความถูกต้องของข้อมูล, ประเด็นเรื่องภาษา (ไทย-อังกฤษ ฯลฯ)

Admit-Discharge-Transfer (ADT)

  • ทำหน้าที่ในการจัดการระบบ Admit, Discharge แล้วก็ Transfer คนไข้ (Patient Management) อาจมี function พวกแบบ แสดงให้เห็นว่าคนไข้อยู่ที่ไหน, ตอนนี้ว่างกี่เตียง, เชื่อมโยงกับระบบการคิดเงิน ฯลฯ
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ เรื่องความถูกต้องและ update ของข้อมูล (ย้ายวอร์ดแล้วในคอมต้องย้ายตาม), ความยืดหยุ่นของโปรแกรมในกรณีที่มีการทำงานที่ผิดไปจาก Workflow ปกติ (คนไข้เตียงเสริม, คนไข้แอบหนีกลับบ้าน, คนไข้ลากลับบ้าน, คนไข้ที่ discharge แล้วแต่ไม่มีใครมารับกลับ ฯลฯ), การใส่ข้อมูลบางอย่าง (Diagnosis, Summary on D/C)

Electronics Health Records (EHRs) & Hospital information system (HIS)

  • มีคำที่ความหมายคล้ายๆกันเยอะ เช่น EMRs, EPRs, CPRs, PHRs, HIS, CIS แต่สรุปก็เหมือนๆกัน ก็คือเอกสาร electronic ที่เกี่ยวข้องกับ patient care ซึ่งออกโดยผู้ให้บริการ โดยผู้ให้บริการสามารถควบคุมข้อมูลภายใน EHRs นั้นๆได้
  • EHRs และ EMRs ในมุมมองของบางท่านต่างกันตรงมองว่า EHRs มีความเป็น logitudinal มากกว่า
  • ไม่ได้เป็นแค่ Silo of information แต่ยังมีคุณค่าอื่นๆอีก ตามรายชื่องานวิจัยในสไลด์ต่อมา สไลด์ต่อมาก็จึงสรุปว่า function ไหนบ้างที่ EHRs อย่างน้อยๆควรจะมี
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ Function ที่ทางรพ.ต้องการ Workflow รพ.เป็นอย่างไร, เรื่องวิธีใส่ข้อมูล (เช่น จะให้ใส่ free text ได้ขนาดไหน, จะมีช่องให้ใส่กี่ช่อง, ความใช้งานง่าย, การมี template ให้ใส่ข้อมูลได้ง่ายขึ้น ฯลฯ), Reliability & Business continuity plannig (ถ้าระบบ Down จะทำยังไง), Change management (ตอนเอาระบบเข้าไปกระทบ User น้อยที่สุด), ความเข้ากันได้กับระบบอื่นๆ

Computerized (Physician/Provider) Order Entry

  • ก็คือระบบ Doctor Order นั่นเอง ประกอบด้วยแพทย์สั่ง Order แล้วพยาบาลหรือเภสัชกรก็ Process order นั้นๆ
  • ข้อดีคือ ไม่ต้องใช้ลายมือเขียน, ระบบการลงข้อมูลส่วนใหญ่เป็น Structural (ครบถ้วน, ชัดเจน เช่น ถ้าสั่งยาอาจต้องระบุให้ complete ยาอะไร ให้ทางไหน dose ยังไง ฯลฯ), ไม่ต้องใช้กระดาษ transcription, เป็น Apllication ที่เหมาะจะใส่ CDSS ฯลฯ
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ เรื่องของ security และการยืนยันตัวบุคคล, แพทย์จะรู้สึกว่าไม่ใช่หน้าที่ของตัวเอง, ระบบต้องใช้งานง่าย (ทำให้งานสะดวกขึ้นไม่ใช่ยุ่งยากขึ้น), บางครั้งแพทย์จะรู้สึกว่าตัวเองไม่ใช่ผู้ที่ได้ประโยชน์จากการนำ CPOE มาใช้, ความซับซ้อนของข้อมูลยา, การลิงค์ข้อมูลกับ Order อื่นๆ (แลบ, x-ray ฯลฯ), Change management ฯลฯ
  • มีกรณีศึกษาในอเมริกา สรุปได้ว่า “ความซับซ้อนของ human change management มักจะถูก underestimated”

หมดชั่วโมงครับ