[Book] The Creative Destruction of Medicine: อนาคตของการแพทย์ยุคดิจิตอล ตอนจบ

มาต่อกันที่การสรุปหนังสือ The Creative Destruction of Medicine ตอนสุดท้ายครับ (ตอนก่อนหน้านี้ ตอนที่ 1 ตอนที่ 2 ตอนที่ 3 ตอนที่ 4)

หลังจาก 4 ตอนที่ผ่านมาเป็นช่วงที่หนึ่งและสองของหนังสือ ตอนนี้จะเป็นช่วงสุดท้ายครับ เกี่ยวกับการปรับตัวของแพทย์ยุคหน้าและ healthcare industry ในอนาคตครับ ซึ่งผมว่าไกลตัว จึงไม่สรุปอะไรมากละกันนะครับ

เรื่องของการปรับตัว สรุปสั้นๆก็คงให้ตามเทคโนโลยีใหม่ๆให้ทัน หลายอย่างที่ต่อไปน่าจะเข้าถึงได้ง่ายขึ้นอย่าง pocket ultrasound (เช่น Vscan) ก็อาจจะต้องสอนกันตั้งแต่ในโรงเรียนแพทย์ โรงเรียนแพทย์เองก็ต้องปรับวิธีการสอน ต้องลงทุนในเทคโนโลยีใหม่ๆเหมือนที่ Stanford แจก iPad ให้นักศึกษาโดยในเครื่องมีทุกอย่างตั้งแต่เอกสารประกอบการบรรยาย ตำราเรียน แบบฝึกหัด ฯลฯ ตัวหลักสูตรก็ต้องเปิดมากขึ้น เน้นการแชร์การสอนให้สาธารณะ (เหมือน OpenCourseware)

การปรับตัวอย่างอื่นก็เป็นเรื่องของรพ.ต้องมีความโปร่งใสมากขึ้น ตัวเลขสถิติต่างๆ เช่น อัตราการตาย จำนวนเคส หรือ performance ของแพทย์แต่ละคนในรพ. สิ่งเหล่านี้ควรเข้าถึงได้จากอินเตอร์เน็ต

Telemedicine

เรื่องนึงที่คงมีมากขึ้นในอนาคตคือ telemedicine ครับ มันเป็นสิ่งที่ต่อไปต้องมาอยู่แล้ว ด้วยเทคโนโลยีที่พัฒนาขึ้น ด้วยความคาดหวังของสังคม ด้วยความจริงที่รู้กันอยู่ว่าเคสที่ตรวจทุกวันนี้ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องมารพ.เลย

ก่อนจะไปถึง telemedicine มีอีกกลุ่มที่น่ากล่าวถึง ก็คือกลุ่มสำหรับการนัดตรวจ เช่น ZocDoc ซึ่งเป็นที่นิยมพอสมควร เก็บค่าบริการรายเดือนจากแพทย์เดือนละ $250 ในปี 2011 มีคนไข้กว่า 700,000 คนต่อเดือนใช้บริการนัดหมายแพทย์ของ ZocDoc อีกเคสหนึ่งที่น่าสนใจโดย One Medical Group ที่เก็บค่าบริการคนไข้ $200 ต่อปี แต่แลกกับการที่คนไข้จะได้รับการรับรองว่าจะได้รับการตรวจในเวลาที่นัดหมายและในวันเดียวกันกับที่ทำหารนัด จากปกติที่ถึงแม้จะเป็นในอเมริกาเองคนไข้ก็ต้องรอเฉลี่ย 23 นาที

เข้าเรื่อง telemedicine เอาเฉพาะที่ในหนังสือกล่าวถึงละกันครับ ก็จะมีตัวอย่างของบริษัที่ทำเรื่องนี้ ยกตัวอย่างเช่น Hello Health เป็นบริษัทที่ให้บริการให้คำปรึกษากับคนไข้ผ่านทางอินเตอร์เน็ต พูดง่ายๆก็คือให้แพทย์สามารถเปิดคลินิคออนไลน์ได้น่ะครับ จากนั้นเก็บค่าบริการในอัตรา $100-$200 บาทต่อชั่วโมง

จากนั้นหนังสือก็ไปพูดเรื่องการอีเมลกับคนไข้การใช้ social network ของแพทย์ robotic surgery และหลายๆเรื่องอื่นๆ ซึ่งผมว่าไม่ต้องสนหรอกครับ สิ่งสำคัญอย่างหนึ่งคือข้อมูลใดๆก็ตามที่เกี่ยวข้องกับการรักษาต้องมีความปลอดภัยครับ แพทย์ไม่ควรใช้ hotmail, gmail คุยกับคนไข้ ระบบ telemedicine ต่างๆก็ต้องออกแบบให้มีความปลอดภัยของข้อมูลสูง ไม่งั้นผิดกฎหมาย

อนาคตของการทำวิจัย

ช่วงท้ายของหนังสือเป็นเรื่องเกี่ยวกับอนาคตของการทำวิจัย ซึ่งเรื่องนี้ผมไม่ค่อยรู้เรื่องครับเพราะไม่เคยทำ แต่จับใจความได้ว่าผู้เขียนมีแนวโน้มจะเชียร์ให้เกิดความร่วมมือระหว่างองค์กรมากขึ้น ระหว่างบริษัทยาต่างๆ ระหว่างบริษัทยากับโรงเรียนแพทย์ หรือความร่วมมือในระดับโลก จะได้ประโยชน์กว่าทำวิจัยอยู่คนเดียวเพื่อรักษาความลับทางการค้า คล้ายๆกับที่ wikipedia ทำเพื่อเผยแพร่ความรู้ครับ ส่วนประเด็นอื่นๆไม่ค่อยเข้าใจเท่าไหร่

——————————————————————————–

ก็หมดแล้วครับสำหรับการสรุปหนังสือ ตอนนี้ไม่ค่อยมีอะไร ไว้มีโอกาสมาสรุปหนังสืออื่นอีกครับ

จบครับ

Advertisements

[Book] The Creative Destruction of Medicine: อนาคตของการแพทย์ยุคดิจิตอล ตอนที่ 4

มาต่อกันที่การสรุปหนังสือ The Creative Destruction of Medicine ตอนที่ 4 ครับ ตอนนี้จะพูดถึงเรื่องเวชระเบียนอิเล็คทรอนิคส์ (Electronics Health Records – EHR) เป็นหลัก (ตอนก่อนหน้านี้ ตอนที่ 1 ตอนที่ 2 ตอนที่ 3)

EHR เป็นเรื่องที่ผมให้ความสนใจมาตลอด เคยเขียนถึงหลายครั้งเหมือนกัน หลายๆอย่างในเล่มนี้ผมเลยไม่รู้สึกว่ามีอะไรใหม่เท่าไหร่ เลยจะแชร์สั้นๆละกันครับ

แนวคิดในปัจจุบันก็คือ ทุกวันนี้ medical error มันเยอะมาก ซึ่งเป็นธรรมดาเพราะมนุษย์ย่อมต้องมีความผิดพลาด (To Err is Human) ระบบสาธารณสุขที่ดีต้องช่วยลดความผิดพลาดเหล่านี้ ส่วนหนึ่งที่ทำได้คือการนำ IT เข้ามาช่วย แต่สหรัฐอเมริกากลับเป็นประเทศที่พัฒนาการของระบบ Health IT ค่อนข้างน้อยถ้าเทียบกับประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ

สาเหตุหลักที่ทำให้อเมริกามีปัญหาในการพัฒนาระบบคือ fragmentation ของระบบต่างๆ แต่ละที่ใช้ EHR ที่ไม่เหมือนกัน มีบริษัทเป็นร้อยแห่งที่รับทำเรื่องนี้ เรียกว่าเป็นปัญหาในการทำงานร่วมกันของระบบ (Interoperability) ซึ่งก็ต้องค่อยๆแก้กันต่อไป ใครสนใจอาจต้องอ่านเพิ่มเติมนอกหนังสือครับ มันจะเกี่ยวข้องกับพวกการสร้างมาตรฐานกลาง

ตัวอย่างของ success case

อย่างไรก็ดีในอเมริกาเองก็มีตัวอย่างของการเชื่อมโยงข้อมูลกันระหว่างรพ. ที่ทำได้ดีครับ มี 2 ระบบใหญ่ๆที่น่าสนใจคือระบบขององค์การสุขภาพทหารผ่านศึก (Veterans Health Administration -VHA) ไม่แน่ใจคำแปลเป็นไทยเหมือนกันครับ และกิจการค้าร่วม Kaiser Permanente

ของ VHA นี่เป็นระบบที่มีการเชื่อมโยงข้อมูล EHR ที่ใหญ่ที่สุดในอเมริกา มีโปรแกรม EHR เป็น open source ชื่อว่า VistA (ตัวนี้ดังพอควรและมีคนนำเข้ามา implement ในไทยอยู่บ้าง) ส่วนของ Kaiser มีระบบชื่อ KP HealthConnec เป็นระบบที่ดูแลประชากรกว่า 9 ล้านคน แพทย์ 14,000 คน คลินิก 431 แห่ง และรพ. 36 แห่งในพื้นที่ 9 รัฐ ถือว่าใหญ่มากนะครับ ที่ดีมากคือประขาชนสามารถเข้าดูข้อมูลสุขภาพของตนเองได้ทางออนไลน์ มีคนเข้าดูกว่าแสนคนต่อวัน

EHR adoption

เอาตามที่ในหนังสือกล่าวถึงนะครับ ถ้าจะเสริมแบบนอกหนังสือด้วยนี่ยาว

ปัญหาอย่างหนึ่งของการนำ EHR มาใช้คือการต่อต้านจากแพทย์ เนื่องจากไม่สะดวกในการพิมพ์ พิมพ์ก็ผิดเยอะ จึงเกิดธุรกิจรับจ้างพิมพ์ให้แพทย์ในห้องตรวจในราคา $8-$10 ต่อชั่วโมง บริษัทที่ทำธุรกิจแบบนี้ เช่น Scribe America, PhysAssist, Medical Scribe System บริการเหล่านี้ทำให้ต้นทุนของการใช้ EHR นั้นสูงขึ้น นอกจากปัญหานี้ การนำ EHR มาใช้ยังทำให้เกิดต้นทุนอื่นๆอีกมาก จึงทำให้ไม่เกิดการนำ EHR มาใช้เท่าที่ควร

จุดเปลี่ยนสำคัญคือกฎหมาย HITECH Act มาใช้ในสมัยรัฐบาลโอบาม่าในปี 2009 (ผมเคยเขียนสรุปบทความของพี่นรรนเรื่องนี้ครั้งหนึ่งครับ) ที่สนับสนุนให้การ adoption เกิดขึ้นได้ง่ายขึ้น ผ่านมาหลายปี โครงการนี้สำเร็จบ้างไม่สำเร็จบ้าง รพ.หลายแห่งไม่สามารถผ่านเกณฑ์ meaningful use ตามที่วางแผนไว้ บางแห่งมีปัญหาตามมาหลังการติดตั้งระบบ เกิด error ต่างๆมากขึ้น แต่ก็มีหลายแห่งที่ทำได้ดีและลดความผิดพลาดได้ ต้องดูกันต่อไปครับ

ปัญหาที่น่าห่วงอีกอย่างของ EHR คือเรื่องความเป็นส่วนตัวและความปลอดภัยของข้อมูล (Privacy and Security) สมัยก่อนคงไม่มีใครบุกเข้ารพ.ไปขนเวชระเบียนคนไข้ทั้งรพ.ออกมาได้ง่ายๆ แต่สมัยนี้อะไรแบบนั้นเกิดขึ้นได้

Personal Health Record

เนื่องจากปัญหา fragmentation ของระบบ EHR ในอเมริกาดังที่กล่าวข้างต้น จึงมีความพยายามแก้ปัญหาด้วยการให้คนไข้เก็บเวชระเบียนอิเล็คทรอนิคส์ของตนเองไว้ได้ด้วย ไปรพ.ไหนก็เอาไปให้แพทย์ดู

ตัวอย่างเช่น รัฐบาลกลางสหรัฐออกโปรแกรมหนึ่งชื่อ Blue Button ซึ่งให้บุคคลที่อยู่ในฐานข้อมูลของ medicaid และ VHA สามารถเข้าถึงและดาวน์โหลดงเวชระเบียนของตนเองได้ ส่วนในภาคเอกชนก็มีความพยายามเช่นกัน ที่ดังๆก็มี 3 แห่ง คือ Google Health (ซึ่งเลิกกิจการไปแล้ว), Microsoft Health Vault และ WebMD Health Manager

อนาคต

อนาคตของเวชระเบียนอิเล็คทรอนิคส์คือสิ่งที่เรียกว่า Womb-to-tomb record ครับ เก็บข้อมูลทุกอย่างตั้งแต่ DNA ของบุคคล ผลแล็บผลเอ็กซเรย์ ไปจนถึงประวัติการรักษาต่างๆ เก็บตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาจนเสียชีวิตไปแล้วก็ยังอยู่ในฐานข้อมูลอยู่ อะไรแบบนี้ผมเคยเห็นของจริงมาแล้วที่ฮ่องกงครับ แต่อาจยังไม่ถึงระดับเก็บ DNA

ในหนังสือจะมีกล่าวถึงการ integrate ทุกสิ่งที่หนังสือกล่าวมาจนถึงตอนนี้เข้าไว้ด้วยกัน แต่ผมว่ามันยังไกลตัวเกินไปและค่อนข้างอนาคตมากๆ จึงไม่ขอกล่าวถึงละกันครับ

——————————————————————————–

ก็จบครับ ตอนหน้าน่าจะเป็นตอนสุดท้ายแล้ว

[Book] The Creative Destruction of Medicine: อนาคตของการแพทย์ยุคดิจิตอล ตอนที่ 3

มาต่อกันที่การสรุปหนังสือ The Creative Destruction of Medicine ตอนที่ 3 ครับ จะเริ่มเรื่องของการนำเทคโนโลยีมาประยุกต์ใช้ในระดับต่างๆ (ตอนก่อนหน้านี้ ตอนที่ 1 ตอนที่ 2)

จากตอนที่แล้วที่เป็นเทคโนโลยีในระดับสรีรวิทยา ตอนนี้จะเป็นระดับจีโนมและระดับอวัยวะครับ

ระดับจีโนม

ยอมรับว่าเรื่องนี้ผมอ่านไม่ค่อยรู้เรื่องครับ คือมันยากครับ ถ้าจะรู้เรื่องต้องไปฟื้นความจำ(อันเลือนลาง)สมัยเรียนพันธุศาสตร์เลย แต่ก็เอาสรุปๆละกันครับ

Human genome project นั้นเสร็จสิ้นตั้งแต่ปี 2000 แล้ว แต่ผ่านมาสิบปีก็ยังไม่มีความก้าวหน้ามากนักในการใช้ประโยชน์ในเชิงการรักษาโรค ในเชิงการค้นพบสาเหตุของโรคก็ไม่ค่อยก้าวหน้า แต่วงการที่ก้าวหน้าที่สุดในการนำจีโนมไปประยุกต์ใช้คือเภสัชพันธุศาสตร์ครับ (pharmacogenomics) ใช้สำหรับคาดการณ์ว่ายาใดจะตอบสนองต่อยาอย่างไรในบุคคลหนึ่งๆ หรือใครบ้างที่มีโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงจากยามากกว่าคนอื่น

ตัวอย่างยาที่เรามีความรู้ในเชิงเภสัชพันธุศาสตร์ เช่น PEG-interferon, Plavix (clopidogrel), warfarin, metformin, methrotrexate เป็นต้นครับ

การใช้ประโยชน์ของการตรวจจีโนมในแง่อื่นๆ อย่างหนึ่งคืออาจช่วยหาสาเหตุของโรคกลุ่มไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) ได้ มีเคสตัวอย่างแล้วคือ เด็กชาย Nicholas Volker ซึ่งมีความผิดปกติแต่กำเนิดทำให้เป็นลำไส้อักเสบต้องรับการผ่าตัดอยู่ตลอด แพทย์จะได้ลองนำจีโนมไปตรวจและพบความผิดปกติ จนสามารถรักษาได้ด้วยการปลูกถ่ายเลือดจากสายสะดือ (umbilical cord blood transplant)

การใช้ประโยชน์อีกอย่างหนึ่งที่กำลังไปได้ดีอยู่ในวงการรักษาโรคมะเร็ง สามารถสร้างยาที่จำเพาะกับยีนส์ที่ผิดปกติของเซลล์มะเร็งบางชนิดได้ เช่น Trastuzumab, Cetuximab, Gefitinib ฯลฯ

อาจไม่เกี่ยวกับจีโนมเสียทีเดียว แต่มีกลุ่มวิชาเกิดใหม่วิชาหนึ่งชื่อว่า Epigenomics เป็นวิชาที่ศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบของสิ่งแวดล้อมที่ถ่ายทอดไปยังรุ่นลูกหลานได้โดยไม่ผ่าน DNA เช่น คนที่สูบบุหรี่ตั้งแต่เด็กจะมีผลต่อกาารเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ของรุ่นลูกของลูก อะไรแบบนี้ ซึ่งผมว่าล้ำดี

การตรวจจีโนมสำหรับผู้บริโคภทั่วไป

ปัจจุบันมีหลายบริษัทที่ให้บริการเรื่องนี้ ที่ดังๆก็เช่น deCODE genetics23andMe และ Navigenics โดยราคารับตรวจตั้งแต่ $995 จนถึง $2,500 เป็นการตรวจแบบที่เราเห็นในหนัง Gattaca ที่จะบอกเราว่าเรามีโอกาสเป็นโรคนั้นโรคนี้กี่เปอร์เซ็นต์

ผู้เชี่ยวชาญหลายคนให้ความเห็นว่ามีประโยชน์จริงและค่อนข้างตรง ถึงแม้ว่าจะยังมีปัญหาหลายๆเรื่องที่ต้องพูดคุยกัน เช่น ผลการตรวจบางอย่างอาจไม่ค่อยตรงกันในแต่ละบริษัท เรื่องความเป็นส่วนตัว กฎหมายที่จะเข้ามาควบคุมเรื่องนี้ เป็นต้น

ผมสรุปให้เองนะครับ ต่อไปเรื่องการตรวจ DNA นี่มาแน่นอน อีกไม่เกินสิบปี น่าจะมีธุรกิจรับสแกน DNA มากขึ้น มันจะตรวจกันเยอะเหมือนคล้ายๆ MRI ทุกวันนี้ ใครเป็นมะเร็งจับตรวจ ใครเป็นโรคกลุ่ม idiopathic จับตรวจ ใครกินยาไม่ค่อยได้ผล/side effect เยอะจับตรวจ ถ้าไป extreme เลยคือจะแต่งงานกันตรวจ DNA ก่อนมีลูกไปเลยครับ เรื่องนี้ต้องจับตามองครับ เป็นธุรกิจที่น่าลงทุนในอนาคต (แต่ตอนนี้อาจยังไม่คุ้มที่จะทำนะ)

ระดับอวัยวะ

ในภาพรวม เนื้อหาในส่วนนี้ผมไม่ค่อยสนใจนัก ส่วนใหญ่จะเกี่ยวข้องกับรังสีแพทย์เป็นหลัก อนาคตของเครื่องเอ็กซเรย์งี้ เลยขอเอามาลงเฉพาะส่วนที่ผมสนใจละกันครับ

ในอนาคต เครื่องอัลตราซาวน์ความละเอียดสูงขนาดเล็กพกพาสะดวกจะเป็นสิ่งที่แพทย์ทุกคนต้องมี เครื่องพวกนี้จะตรวจ echocardiogram อย่างง่ายๆได้ ใส่ color flow ได้ ตัวอย่างเช่น Vscan ที่ขายเครื่องนี้ราคา $7,900

มีเทคโนโลยีใหม่ๆที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นการทำงานของสมองออกมาพอสมควร ถึงแม้ยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์ว่าผลิตภัณฑ์เหล่านี้มีประโยชน์ ตัวอย่างของผลิตภัณฑ์กลุ่มนี้ เช่น Cognifit, PositScience, HAPPYneuron

ที่ล้ำจริงๆคือแนวโน้มของการปลูกอวัยวะขึ้นมาใหม่ครับ ตัวอย่างจริงที่มีการทำมาแล้วอย่างเช่น การปลูกเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะขึ้นมาจากเนื้อเยื่อบางส่วนแล้วใส่เข้าไปในคนที่ต้องผ่าตัดซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะ (Cystoplasty) หรือการปลูกจอประสาทตาเทียม หรือหลอดลมเทียม

หรือการใช้เทคโนโลยีการพิมพ์ 3 มิติมาช่วย เช่นการพิมพ์ implant ของกระดูกและฟันที่ทำจากไทเทเนียมให้พอดีกับคนไข้ หรือการพิมพ์เส้นเลือดเทียม เป็นต้น

ในอนาคตการสแกนร่างกายและการพิมพ์อวัยวะน่าจะมีบทบาทมากขึ้น ป่วยมาสแกนดู เอาอวัยวะที่เสียหายมาสร้างขึ้นใหม่แล้วใส่กลับเข้าไป ฟังดูอนาคตดีครับ แต่น่าจะอีกไกลพอสมควร

[Book] The Creative Destruction of Medicine: อนาคตของการแพทย์ยุคดิจิตอล ตอนที่ 2

มาต่อกันที่การสรุปหนังสือ The Creative Destruction of Medicine  ตอนที่ 2 ครับ จะเริ่มเรื่องของการนำเทคโนโลยีมาประยุกต์ใช้ในระดับต่างๆ (ตอนก่อนหน้านี้ ตอนที่ 1)

ผมจะไม่ลงรายละเอียดมากนะครับ เอาคร่าวๆพอเป็นไอเดียว่ามันทำอะไรได้บ้าง และตัวอย่างการนำไปใช้จริง จะเริ่มจากระดับสรีรวิทยาก่อน (พวกการตรวจจับการทำงานของระบบต่างๆในร่างกาย)

การตรวจการทำงานของร่างกายในยุคหน้าจะเป็นลักษณะของ continuous monitoring โดยผ่าน wireless sensor ต่างๆ มากกว่าการตรวจ ณ จุดๆหนึ่ง เช่น ตรวจเลือดปีละครั้ง หรือตรวจความดันเดือนละครั้ง อุปกรณ์ wireless sensor เหล่านี้เริ่มเข้าสู่ตลาดผู้บริโภคทั่วไปในกลุ่มอุปกรณ์สำหรับดูแลสุขภาพ ก่อนจะขยายมาที่กลุ่มที่เป็นการรักษามากขึ้น

อุปกรณ์สำหรับดูแลสุขภาพ

ตัวอย่างอุปกรณ์เหล่านี้ เช่น (1) เครื่องชั่งน้ำหนัก Withings body scale, (2) อุปกรณ์เสริมการออกกำลังกาย Nike+ และ (3) Adidas miCoach, (4) สายรัดข้อมือ Fitbit, (5) อุปกรณ์ติดตามกิจกรรม DirectLife, (6) สายรัดแขน BodyMedia, (7) อุปกรณ์ตรวจจับคลื่นสมอง  Zeo brainwave monitor (อันนี้เลิกกิจการไปแล้ว) อุปกรณ์เหล่านี้มักเชื่อมต่อกับสมาร์ทโฟนและระบบ cloud สำหรับเก็บข้อมูล ลองเข้าไปดูเว็บไซต์ของผู้ผลิตได้ครับ ปัจจุบันแต่ละเจ้าแตกไลน์ product กันออกมาพอสมควร จริงๆมีอีกหลายเจ้าเหมือนกันที่ไม่ได้กล่าวถึง และก็มีหลายเจ้าที่เลิกกิจการไปครับ

การดูแลสุขภาพก็เป็นเรื่องหนึ่ง แต่ประโยชน์จริงๆของเทคโนโลยีเหล่านี้คือใช้ในการรักษาโรคเรื้อรังมากกว่าครับ

เบาหวาน

จากยุคเดิมที่เป็นการเจาะเลือดปลายนิ้ว ต่อไปจะเป็น Continuous Glucose Monitoring (CGM) มากขึ้น  ปัจจุบันมี product แล้ว จะเป็น sensor เล็กๆใส่ไว้ใต้ผิวหนัง ซึ่งจะตรวจคอยระดับน้ำตาลภายในของเหลวในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง แล้วส่งค่าออกมาให้ตัวรับสัญญาณภายนอกเป็นระยะ (เช่น ทุก 5 นาที) ใส่ไว้ใต้ผิวหนังครั้งหนึ่งใช้ได้ประมาณ 1 สัปดาห์ ปัจจุบันอุปกรณ์แบบนี้ยังแพงอยู่มาก sensor หนึ่งตัวราคาราว $100 ยังแพงเกินกว่าที่จะใช้ในเคสทั่วไป

ตัวอย่าง CGM (ภาพจาก http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/glucosemonitor/ )

อุปกรณ์สำหรับตรวจระดับน้ำตาลอื่นๆ พัฒนาไปหลายทาง บางรายพยายามจะทำอุปกรณ์ที่ส่องเส้นเลือดแล้ววัดค่าน้ำตาลได้เลย บางรายทำคอนแทคเลนส์ที่เปลี่ยนสีได้ตามระดับน้ำตาล บางรายทำ digital tattoo ที่จะเปล่งแสงได้ถ้าระดับน้ำตาลเกิน

อย่างไรก็ดี สิ่งที่ถือเป็นจุดหมายสูงสุดของกลุ่มนี้คือการจำลองการทำงานของตับอ่อน (artificial pancreas) โดยเป็นระบบ closed-loop ที่หลังจาก monitor ระดับน้ำตาลแล้ว ถ้าระดับไม่เหมาะสมก็จะมีส่วนที่ทำหน้าที่หลั่ง insulin ออกมาให้เหมาะสมโดยอัตโนมัติ ซึ่งปัจจุบันอุปกรณ์แบบนี้ยังทำไม่สำเร็จ

EKG

คนไข้หัวใจเต้นผิดจังหวะ (เช่น atrial fibrillation) มักจะตรวจไม่พบเวลามารพ. คือพอมารพ. EKG ก็เป็นปกติแล้ว ถ้าสามารถ monitor EKG ได้ตลอดเวลาก็จะสามารถพบความผิดปกติได้ จึงมีความพยายามจะสร้าง continuous EKG monitor ขึ้นมา ที่ดูใช้งานได้จริงตัวแรกเป็นของ CardioNet เป็น 3 EKG lead ติดที่ตัวคนไข้ จากนั้นก็จะ monitor พร้อม sync ข้อมูลกับ cloud ตลอดเวลา

CardioNet Monitor (ภาพจาก http://www.medgadget.com/2008/03/cardionet_monitor.html)

อุปกรณ์อื่นเช่น iRhythm เป็นแผ่นให้แปะที่หน้าอก พอครบกำหนดก็แกะแผ่นออกแล้วส่งไปให้บริษัทอ่านผล

iRhythm Zio Patch

AliveCor เป็นอุปกรณ์เสริมสำหรับสมาร์ทโฟน ใช้วิธีให้เราเอานิ้วของสองมือแตะที่ตัวอุปกรณ์ให้มันครบวงจร ระบบก็จะอ่านผลแล้ว sync ขึ้น cloud

AliveCor

Vital sign

ตรวจ vital sign แบบ real-time เป็นสิ่งที่คนอยากได้ เพราะปกติมีแต่ ICU เท่านั้นที่ทำอะไรแบบนี้ได้

เริ่มจาก Airstrip technology ออก Airstrip ob เป็นอุปกรณ์ตรวจ uterine contraction กับ fetal heart rate แล้วส่งเข้ามือถือของหมอ จากนั้นบริษัทจึงเริ่มขยายมาทำ Airstrip cc เป็นบริการส่งข้อมูลจาก critical care เข้าสมาร์ทโฟน ปัจจุบันบริษัทก็ทำ solution สำหรับส่งข้อมูลเข้าอุปกรณ์พกพาต่างๆ

Airstrip ONE

ใน vital sign ทั้งหมด ความดันโลหิตเป็นสิ่งที่ realtime monitor ได้ยากที่สุด ตัวอย่างอุปกรณ์ที่พยายามทำเรื่องนี้ คือ Sotera wrist transceiver sensor ใช้ตรวจจับความดันเลือดแดงและ O2 sat ในเลือดผ่านทางกำไลข้อมือ (ไม่รู้ตรวจความดันได้ยังไงเหมือนกันนะครับ)

Sotera Wrist

ไอเดียเรื่องนี้ขยายไปถึงการพยายามทำ mobile ICU คือคนไข้ไม่ต้องมานอนที่ ICU จริงๆ นอนอยู่ที่บ้านก็ได้ แต่มีอุปกรณ์ monitor ระดับใกล้เคียงกับ ICU แล้วส่งข้อมูลเอา

ขยายไอเดียไปต่อถึงระบบแจ้งรพ.อัตโนมัติเมื่อ vital sign บางค่าผิดปกติติดตามบ้านทั่วไป คล้ายๆกับที่ระบบแจ้งไฟไหม้อัตโนมัติ เช่น บางคนนอนอยู่บนเตียงแล้ว heart attack ระบบก็แจ้งรพ.โดยอัตโนมัติ ไม่ต้องโทรบอก ไม่ต้องทำอะไรเลย

Asthma

Asthmapolis (ปัจจุบันคือ Propella Health) ออกส่วนต่อขยายสำหรับตลับพ่นยา เวลาคนไข้พ่นยาก็จะมี record เก็บข้อมูลไว้บน cloud ช่วยให้หมอ track ได้ว่าคนไข้ใช้ยาบ่อยขนาดไหน

Asthmapolis

ถ้าจะล้ำขึ้นไปอีกคือระบบป้องกัน asthmatic attack เช่น เป็นแผ่นแปะตามผิวหนังที่ตรวจจับมลพิษบางอย่างที่มีโอกาสกระตุ้นอาการ หรือ sensor บางอย่างที่จะตรวจจับการทำงานของหลอดลม ถ้าตรวจพบความผิดปกติก็ให้ยาป้องกันไว้ก่อน

Sleep apnea

ปกติต้องใช้ sleep lab ในการวินิจฉัย ราคาประมาณ $3,000 ต่อครั้ง ซึ่งถ้าตรวจพบว่าเป็นก็ต้องตรวจอีกหลายครั้งเพื่อปรับระดับ CPAP ให้เหมาะสม เทคโนโนยีสมัยใหม่สามารถตรวจระดับการนอน หรือระดับออกซิเจนในเลือดโดยสามารถทำที่บ้านได้ จึงช่วยประหยัดได้เยอะ

Mood disorder

โรคซึมเศร้าเป็นโรคที่ถ้าคุมไม่ดีโอกาสฆ่าตัวตายสูง จึงมีความพยายามจะสร้างอุปกรณ์สำหรับตรวจสอบอารมณ์คนไข้ เช่น Cogito ทำระบบตรวจสอบความเครียดจากการวิเคราะห์น้ำเสียงของผู้ใช้ Affectiva Affdex ตรวจอารมณ์โดยใช้การแสดงออกทางสีหน้าของคนไข้

Affectiva (ภาพจาก http://www.nytimes.com/2013/12/01/technology/when-algorithms-grow-accustomed-to-your-face.html)

คนชรา

คนชรามีโอกาสหกล้มสูง และพอหกล้มมามักมีกระดูกหักซึ่งรักษายาก มีความพยายามหลายอย่างในการแก้ปัญหานี้ เช่น การสร้าง sensor ในรองเท้าสำหรับตรวจความไม่มั่นคงเวลาเดิน หรือ smart cane ช่วยเดิน

อุปกรณ์อื่นๆที่อาจมีประโยชน์ในคนชรา อย่างเช่น ระบบ motion sensor, pill tagging, sensor ตามพื้นหรือผนัง ลองอ่านเพิ่มเติมได้ที่ NYTimes ครับ

ตรวจความร่วมมือในการใช้ยา (compliance)

มีหลายวิธีที่จะช่วยเพิ่มโอกาสที่คนไข้จะกินยาตามที่หมอสั่ง เริ่มจากง่ายๆเช่น smartphone app หรือระบบคอยโทร/SMS เตือนให้กินยา หรือการติด sensor ไว้ที่กระปุกยา

ล้ำมาหน่อยก็เป็น sensor ที่ย่อยสลายได้ใส้ไว้ในเม็ดยา อีกตัวติดไว้ที่ผิวหนัง พอตัวที่กินเข้าไปโดนย่อยก็ notify ไปที่ตัวที่ผิวหนัง แล้ว sync ข้อมูลไปสมาร์ทโฟนและ cloud อีกที วิธีนี้ track ได้ถึงว่ายาโดนย่อยกี่โมง

อย่างอื่นเช่น iPill ของ Philips ที่สามารถ activate ยาได้จากภายนอกเมื่อถึงจุดที่ต้องการ

Mobile lab ในประเทศกำลังพัฒนา

พวกนี้ติด sensor เข้าไปใน sim card เอาไว้ตรวจโรคแบบมาลาเรีย โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือโรคติดเชื้ออื่นๆ รวมไปถึงใช้ตรวจเลือดง่ายๆพวก electrolyte, CBC ได้เลย (อันนี้หนังสือไม่มีอ้างอิงไปที่เว็บของ product ครับ)

หรือเช่นการใช้สมาร์ทโฟนเพื่อตรวจเสียงไอว่าเหมือนเสียงไอจากปอดบวมหรือเปล่า การใช้ skin scan app เพื่อตรวจผิวหนังว่าจำเป็นต้อง biopsy หรือไม่ หรืออุปกรณ์เสริมสมาร์ทโฟนสำหรับตรวจลมหายใจ เป็นต้น

Wireless sensor ในรถ

มีความพยายามจะติด sensor เพื่อตรวจการทำงานของร่างกายผู้ขับไว้ในรถยนต์โดยบริษัทรถหลายแห่ง เช่น ระบบตรวจการทำงานของหัวใจที่พวงมาลัย ระบบตรวจ alcohol ในลมหายใจผู้ขับ ถ้าเกินกำหนดก็อาจจะสตาร์ทไม่ติด เป็นต้น

——————————————————————————–

ก็หมดแล้วครับสำหรับตอนที่ 2 พูดเรืองตรวจการทำงานของร่างกายล้วนๆ ยังไม่จบส่วนที่ 2 ของหนังสือนะครับ มีอีกหลายระดับ ไว้มีเวลาว่างมาเขียนต่อครับ

จบครับ

[Book] The Creative Destruction of Medicine: อนาคตของการแพทย์ยุคดิจิตอล ตอนที่ 1

The Creative Destruction of Medicine เป็นหนังสือที่ผมเพิ่งอ่านจบได้ซักระยะ ค่อนข้างประทับใจ คิดว่าถ้ามาสรุปไว้น่าจะเป็นประโยชน์ เลยจัดซักหน่อยครับ

มันจะยาวหน่อยนะครับ เลยขอแบ่งเป็นหลายๆตอน

  • คำว่า Creative Destruction หมายถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตามหลังการเกิดนวัตกรรมใหม่ๆอย่างรวดเร็ว ในช่วงหลายปีมานี้เราอยู่ในยุคที่มีการเปลี่ยนแปลงทางเทคโนโลยีอย่างมาก แต่ healthcare กลับเป็นอุตสาหกรรมที่มีการเปลี่ยนแปลงน้อยมาก หนังสือเล่มนี้ให้ภาพรวมว่าอะไรสามารถเกิดขึ้นได้บ้างครับ
  • Eric Topol ผู้แต่งหนังสือเป็นอายุรแพทย์โรคหัวใจ เคยประจำอยู่ที่ Cleveland Clinic ปัจจุบันออกมาทำอะไรหลายอย่าง เขาค่อนข้างสนใจเรื่อง Genetics ทำให้ในหนังสือมีเรื่องเกี่ยวกับ Genetics ค่อนข้างเยอะ
  • หนังสือแบ่งเป็นสามช่วงใหญ่ๆ ช่วงแรกจะเป็นการปูพื้น ช่วงที่สองซึ่งผมคิดว่าเป็นส่วนที่ดีที่สุดของหนังสือจะเกี่ยวข้องกับการประยุกต์ใช้เทคโนโลยีสมัยใหม่ในระดับต่างๆ ตั้งแต่ระดับ DNA ไปจนถึงระดับสาธารณสุข ส่วนช่วงที่สามจะเกี่ยวกับการปรับตัวของแพทย์ยุคใหม่และ healthcare industry ในอนาคต
  • ในตอนนี้ผมจะสรุปเฉพาะช่วงแรกของหนังสือก่อนนะครับ ไม่ค่อยมีไรครับ

Personalized Medicine

  • ผู้เขียนพยายามนำเสนอแนวคิดเรื่องยุคหน้าเป็นยุคของ personalized medicine แทนที่ population medicine ในปัจจุบัน การทดลองในทางการแพทย์ปัจจุบันนี้มักจะทำในประชากรกลุ่มใหญ่มากๆ ผลการทดลองมักจะออกมาไม่ได้มีผลอะไรมาก อย่างเช่น สรุปว่าคนกินยานี้ 100 คน อาจได้ประโยชน์จากยาชัดเจนจริงๆแค่ 1 คน แต่เราก็มักจะเอาผลการทดลองนี้ไป implement แล้วจ่ายยาให้ประชากรทั้ง 100 คน โดยที่ 99 คนไม่ได้ประโยชน์อะไรจากยา ซึ่งมันทำให้ค่ารักษาพยาบาลสูงเกินจำเป็น ยิ่งเป็นยาใหม่ๆติดสิทธิบัตรอยู่ยิ่งแพง (คือมันก็ดีกว่าไม่ให้ยาอะไรเลยน่ะครับ)
  • แนวคิดของ Personalized medicine ก็คือการหาให้ได้ว่า 1 ใน 100 คนนั้นคือใคร โดยใช้เทคโนโลยีใหม่ๆเช่นการตรวจ DNA จากนั้นให้ยาเฉพาะคนที่จะใช้ยาแล้วเกิดประโยชน์จริง ไปจนถึงการหาว่าใครที่ใช้ยาแล้วเกิดโทษ
  • ตัวอย่างยาแบบนี้เช่น Plavix (clopidogrel) ที่การตอบสนองต่อยาแตกต่างกันมากในแต่ละคน การศึกษาเพิ่มเติมพบว่าสัมพันธ์กับเอนไซม์ CYP2C19 ซึ่งบางคนไม่ทำงาน บางคนทำงานมากไป ผลที่ออกมาจึงต่างกัน แนวคิดแบบโดสเดียวใช้ในคนไข้ทุกรายจึงใช้ไม่ได้ (แต่ผมก็ไม่รู้นะว่าปกติหมอ med เขาปรับโดส plavix กันยังไง) ตามที่ FDA ประกาศ
  • หรือยาอย่าง t-PA ที่จะมี 1 ใน 100 คนเท่านั้นที่ใช้ t-PA แล้วเกิดประโยชน์มากกว่า streptokinase ในขณะที่ตัวหลังราคาถูกกว่ามาก (GUSTO study)
  • หรือการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วย PSA เพราะโอกาส false positive สูงมาก ทำให้ตามมาด้วยการ serial biopsy ซึ่งมันทำให้เกิด cost และคนที่โดนทำก็ suffer หลายด้าน ประมาณการณ์ว่ามีคนที่ต้องทำ serial biopsy จาก false positive PSA สูงถึงปีละกว่า 250,000 คนในอเมริกา (แต่ผู้เขียนก็ไม่ได้บอกว่าถ้าไม่ใช้ PSA แล้วจะใช้อะไรแทน)
  • มีตัวอย่างยาและการตรวจอีกหลายชนิด อ่านเพิ่มเติมได้ในหนังสือครับ

ปัญหาของการโฆษณาในปัจจุบัน

  • การโฆษณายาแบบ Direct to Customer (DTC) สามารถทำได้ในอเมริกาสำหรับยาที่ต้องมีการสั่งจ่าย เป็นปัญหาเพราะด้วยเวลาหรือพื้นที่โฆษณาที่น้อย ไม่ได้บอกถึงผลข้างเคียง มีแนวโน้มที่จะทำให้คนไข้คิดว่าตนเองเป็นโรคทั้งๆที่จริงๆไม่ได้เป็น ตั้งแต่โรคแบบเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ไปจนถึงโรคหัวใจ
  • วิตามินและอาหารเสริมเป็นอุตสาหกรรมที่ใหญ่มาก ในอเมริกามีมูลค่ามากกว่า 30,000 ล้านดอลลาร์ต่อปี ในขณะที่หลาย study บ่งชี้ว่า 95% ของสิ่งเหล่านี้เปล่าประโยชน์ มันคือ Placebo delivery service แต่คนก็ยังเชื่อกัน และกินกันอยู่
  • หัตถการก็เช่นเดียวกัน มักมีการโฆษณาเกินจริง เช่น ช่วงหนึ่งมีกระแสว่าการรักษา multiple sclerosis ด้วยวิธี vein opening procedure นั้นดีมาก ความเชื่อนี้แพร่ออกไปในอินเตอร์เน็ต ทั้งๆที่ตามหลักฐานทางการแพทย์นอกจากจะไม่เกิดประโยชน์ยังอาจเกิดโทษด้วย กว่าจะเรื่องนี้จะเงียบลงและคนเริ่มไม่เชื่อก็ใช้เวลาหลายปี
  • การโฆษณาเหล่านี้ปลูกฝังความเชื่อที่ผิดให้สังคม ประกอบกับกระแสสังคมที่มีแนวโน้มจะเชื่อแพทย์น้อยลง ทำให้เกิดปัญหาในการรักษา

การมีอำนาจมากขึ้นของผู้บริโภค

  • ปัจจุบันคนไข้ทำอะไรเองได้มากขึ้นจากที่บ้าน เรียกว่ากลุ่ม do-it-yourself medicine ยกตัวอย่างเช่น AED ถ้าเป็นสมัยก่อนการช็อตไฟฟ้าหัวใจดูไม่น่าจะเป็นสิ่งที่คนทั่วไปตามบ้านจะทำได้ สมัยนี้กลายเป็นว่าแทบทุกที่ต้องมี AED หรือเช่นการตรวจแล็บต่างๆก็ทำได้เองมากขึ้น จากเดิมทำได้แค่ pregnancy test ต่อไปจะมี test ต่างๆมากขึ้นเรื่อยๆ
  • Health information เข้าถึงได้ง่ายขึ้น ผู้ป่วยมีการหาข้อมูลโรคก่อนพบแพทย์ และเริ่มมาถึงการหาข้อมูลแพทย์ หมอคนนี้จบที่ไหนมา เชี่ยวชาญด้านไหน มีประวัติอย่างไร
  • เว็บสำหรับหาข้อมูลสุขภาพก็เช่น WebMDhealth.nih.govhealthfinder.govInteliHealthmayoclinic (ถ้าในไทยก็คงหาหมอดอทคอม) หรืออย่าง community ของคนไข้เช่น patientslikeme, CureTogether, DiabeticConnect
  • ถึงแม้ว่าข้อมูลในอินเตอร์เน็ตจะมีเยอะ แต่การหาว่าหมอคนไหนเชี่ยวชาญในแต่ละโรคก็ยังยากอยู่ ระบบ ranking ที่มีในปัจจุบันก็เชื่อไม่ค่อยได้ เช่นของ U.S.News & World Report รพ.ของผู้เขียนติดอันดับ Top 10 ด้าน Geriatrics med มาตลอด ทั้งๆที่รพ.ไม่มีแผนกนี้ และไม่จำเป็นว่าหมอในรพ.ที่ดีมีชื่อเสียงจะต้องเป็นหมอที่ดีทุกคน
  • แต่ก็มีความพยายามจะแก้ปัญหานี้อยู่ในเว็บอย่าง RateMDs, healthgrades, docboard ลองดูเพิ่มเติมได้ในบทความของ New York Times ครับ จริงๆเว็บพวกนี้มันก็กลุ่ม doctor portal ผมเชื่อว่าถ้าจะหาจริงๆในอเมริกาน่าจะมีเว็บที่ใหม่หรือดีกว่านี้ (ถ้าเป็นสิงคโปร์ก็อย่างเช่น DocDoc, CompareClinic)
  • ผู้เขียนแนะนำว่าอยากรู้ว่าหมอคนไหนเก่งเรื่องอะไรให้ลองหางานวิจัยที่เขาทำ ทำวิจัยเรื่องไหนเยอะน่าจะเชี่ยวชาญเรื่องนั้น ถ้างานวิจัยมีคนอ้างอิงมากก็ยิ่งน่าสนใจ อันนี้ผมว่าน่าสนใจมาก
  • ประเด็นสุดท้ายคือแนวโน้มของการรวมกลุ่มกันเพื่อสร้างกองทุนสำหรับวิจัยโรคที่ค่อนข้าง rare disease มีให้เห็นหลายเคสเหมือนกัน หรือเศรษฐีบางคนถึงกับจัดการประชุมเชิญแพทย์ทั่วโลกมาช่วยกันหาทางรักษาโรคของเขา

ก็หมดแล้วครับสำหรับช่วงแรกของหนังสือ ไม่ค่อยมีอะไรครับ เดี๋ยวไว้ว่างๆมาอัพช่วงที่สองต่อ

จบครับ

Diagnosis & Procedure Coding Fundamentals

เนื่องจากชีวิต intern จำเป็นต้องสรุปชาร์ทเยอะ พี่นรรนเลยแนะนำให้ฟังบรรยายที่พี่เขาเคยบรรยายให้ resident ใหม่ฟังเมื่อปี 2006 เกี่ยวกับเรื่องการลงรหัสโรคครับ ฟังดูแล้วมีหลายอย่างที่ผมไม่รู้มาก่อนเยอะเหมือนกัน เลยเอามาแชร์ครับ (ดาวน์โหลดสไลด์ได้ที่นี่ครับ)

What is ICD-10 and Why?

  • ICD-10 คือมาตรฐานการจัดหมวดหมู่ของโรค ปัญหาทางสุขภาพ และข้อมูลอื่นๆ เพื่อประโยชน์ทางสถิติเป็นหลัก
  • ในประเทศไทยใช้เบิกค่ารักษาเป็นหลัก โดย ICD-10 ใช้กับโรคและ ICD-9-CM ใช้กับหัตถการ
  • ที่ต้องใช้ ICD-10 เพราะเป็นเหมือนภาษากลางเวลาคุยกันทั้งในระดับประเทศและนานาชาติ
  • เวลาร.พ.ส่งข้อมูล ICD-10 และ ICD-9 ไปให้ทางหน่วยงานกลาง หน่วยงานกลางก็จะดูว่าอยู่ DRG (Diagnosis-related group) กลุ่มไหน เพื่อเอาไปคำนวณเป็นค่า RW (Relative Weight) เพื่อเบิกเงินคืน
  • RW เป็นตัวบอกความ severe คือค่ายิ่งมากยิ่ง severe มาก ก็จะเบิกเงินคืนได้มาก (คนไข้ยิ่งเยินยิ่งต้องใช้ทรัพยากรเยอะ) ซึ่งอาจเบิกได้มากกว่าหรือน้อยกว่าที่เราใช้ไปจริงก็ได้ขึ้นกับ RW ที่คำนวณได้
  • RW คำนวณจาก หลายๆอย่าง เช่น จำนวนโรคที่เป็น ความซับซ้อนของโรค โรคที่เลือกมาเป็นโรคหลัก หัตถการที่เราได้ทำไป ฯลฯ โรคเดียวกันไม่จำเป็นต้องเบิกเงินคืนได้เท่ากัน
  • RW จึงขึ้นอยู่กับ “ความครบถ้วน”ในการลงข้อมูล และ “ความถูกต้อง”ของข้อมูล ทั้งในแง่ของการเลือกโรคมาเป็น Principal diagnosis (PDx) และ Secondary diagnosis (SDx) ความถูกต้องในแง่ของ Severity ถูกต้อง, Specificity ถูกต้อง
  • จากนั้นเป็นการยกตัวอย่างเคส Pneumonia เยินๆเคสนึง ถ้าลง PDx: Pneumonia อย่างเดียว ได้ RW 0.7142 แต่ถ้าเราลงให้ครบทั้ง underlying ทั้งการใส่ ETT อะไรไป สุดท้ายจะได้ RW 2.3146 มากกว่าเดิมเกือบ 3 เท่า

Concept of Diagnosis Coding

  • Principal Diagnosis (PDx) คือ เหตุผลหลักที่คนไข้มา admit จะมีได้อย่างเดียวเท่านั้นและเป็น Final Dx ถ้าต้อง admit ด้วยหลายเหตุผลให้เลือกอันที่ใช้ทรัพยากรมากที่สุด ถ้าไม่รู้ Dx ที่ชัดเจนก็เลือก sign/symptom ที่ specific ที่สุด
  • Secondary Diagnosis (SDx) คือโรคอื่นที่ทำให้ใช้เงินมากขึ้น โดยทั่วไปก็คือโรคอื่นๆทั้งหมด (มีได้ไม่จำกัด) ไม่จำเป็นต้องลงตามลำดับ SDx จะแบ่งเป็น comorbid หรือ complication แต่การลงว่าเป็นอันไหนไม่มีผลต่อ RW
  • Comorbid จะเกิดก่อน พร้อม หรือหลังจาก PDx ก็ได้ทั้งนั้น ขอแค่เกิดก่อน admit ส่วน Complication คือเกิดหลัง admit โดยไม่จำเป็นต้องเป็นผลมาจาก PDx
  • Other diagnosis ต่างจาก SDx ตรงไม่ได้ใช้เงินมากขึ้น และไม่ได้ทำให้คนไข้เสี่ยงมากขึ้น ไม่มีผลต่อ RW
  • มียกตัวอย่างหลายเคส เช่น Pneumonia มาด้วย respiratory failure ทั้งคู่เกิดก่อนมารพ.ตอนลง PDx ต้องลงเป็น Respiratory failure เพราะใช้ทรัพยากรเยอะสุด แล้วลง Pneumonia เป็น Comorbid แต่ถ้า Respiratory failure เกิดหลัง admit PDx จะเป็น Pneumonia แทน
  • อีกเคสคือมา admit ด้วย pneumonia นอนๆไปดันมี diarrhea ก็ต้องลงโรคที่ทำให้ diarrhea ไว้ใน complicaiton (แม้จะไม่เกี่ยวกันกับโรคหลัก)
  • ICD-9-CM เป็นรหัสหัตถการ (พยาบาลทำแผลก็มี code) แต่เราไม่จำเป็นต้องลงทุกอย่างเพราะ บางอย่างก็ไม่ได้ RW เพิ่ม ที่ควรลงก็พวก CT,MRI หัตถการต่างๆ การผ่าตัด ฯลฯ แต่พวกเจาะเลิอด, ให้ iv ไม่จำเป็นต้องลง
  • Principal operation (POp) หัตถการที่ทำเป็นหลักเพื่อการรักษาโรคใน admission นั้น มีได้อย่างเดียว แต่ไม่จำเป็นต้องเป็นหัตถการที่ทำเพื่อรักษาโรคหลัก ถ้ามีมากกว่าหนึ่งหัตถการก็ตัดสินใจเอาเลยว่าอันไหนสำคัญสุด ถ้าสำคัญพอกันก็เอาอันที่ใช้เงินเยอะสุด
  • Secondary operation (SOp) หัตถการอื่นที่เหลือ มีได้ไม่จำกัด และลำดับไม่สำคัญ

Basics of ICD-10

  • ICD-10 เป็นตัวอักษรผสมตัวเลข 3-5 หลัก ขึ้นกับการแบ่ง ยิ่งลึกยิ่งหลายหลัก
  • ICD-10 ก็จะมี 21 Chapters (ดูได้จาก Wiki)
  • External cause (E-Codes) คือสาเหตุที่ทำให้เกิดโรค แต่ตัวมันเองไม่ใช่โรค เช่นพวกรถชน ถูกพิษ ล้ม ฯลฯ ที่ต้องมีเพราะมีส่วนสำคัญในการวางแผนป้องกัน การลงข้อมูลหมวดนี้ไม่มีผลต่อ RW แต่ถ้าไม่ลงจะถือว่า incomplete
  • พวกนี้จะมี Code ยิบย่อยละเอียดอยู่ครับ ( Code ของเกิดอุบัติเหตุขณะอยู่บนเรืออะไรแบบนี้ก็มี โดนพายุทำร้ายแบบนี้ก็มี) เพราะงั้นสรุปว่าสำหรับเราที่มี coder ลงรหัสให้ ก็ลงข้อมูลให้ Coder ให้ละเอียดที่สุดครับ
  • ยกตัวอย่างความละเอียด เช่น V2442 Motorcycle rider injured in collision with heavy transport vehicle or bus, driver injured in traffic accident, while working for income (เก็บทุกรายละเอียดมาก – -“)
  • เกิดขึ้นที่ไหน เกิดขณะทำอะไรก็ต้องลง
  • Complications จากการรักษาทั้งทาง Medical และ Surgical ก็ต้องลงใน External cause ด้วย อันนี้ก็รายละเอียดเยอะครับ
  • หมวด Z คือภาวะทางสุขภาพ พวกสูบบุหรี่ กินเหล้า แต่ตัวมันเองไม่ใช่โรค ลงไปไม่เพิ่ม RW แต่ลงได้ก็ช่วยเรามองภาพรวมคนไข้

Tips & Tricks for Diagnosis Coding

  • ส่วนนี้จะเป็นเรื่องของเทคนิคการ search หา code ใน software เป็นหลัก อันนี้ดูได้ตามสไลด์เลยครับ
  • โรคบางโรคอาจใช้คำที่เราไม่คุ้น เช่น LBP –> Dorsalgia, Bacteremia -> septicaemia / sepsis, Oral candidiasis -> Candidal stomatitis, Enterocolitis -> Enteritis, colitis, gastroenteritis, etc., Liver failure -> Hepatic failure
  • Dual Code System คือ โรคบางโรคต้องอาศัยการมองหลายมุม เช่น มองว่าเกิดจากเชื้ออะไร vs มองว่าเกิดที่อวัยวะไหน พวกนี้จะมี + หรือ * อยู่ เป็นตัวบอกว่ามันเป็นรหัสคู่ เช่น PDx: B451 Cerebral Cryptococcosis ก็ต้องลง SDx เป็น G021 Meningitis in mycoses classified elsewhere ลงไปด้วย
  • Chemotherapy/Radiotherapy ถ้ามารับนอนรพ.น้อยกว่า 24 ชม. ให้ลง PDx เป็น Z511 Chemotherapy session หรือZ510 Radiotherapy session แต่ถ้านอนนานกว่า 24 ชม, ให้ลง PDx เป็น CA ที่เป็น แล้วเอา Z511 กับ Z510 ไปลงเป็น SDx

ICD-9-CM

  • มีแต่เลขไม่มีตัวอักษร ในสไลด์ก็จะมี Code ที่ใช้บ่อยๆให้ดูครับ
  • ที่สำคัญคือ On Ventilator น้อยกว่ากับมากกว่า 96 ชม. ได้ RW ไม่เท่ากัน

จบครับ

ปล.ยังอยากรู้ลึกกว่านี้ครับ ไว้โอกาสหน้าหาอ่านเพิ่มเติม

Healthcare CIO: Health IT in Hospital Settings ตอนที่ 1

ต่อจากชั่วโมงที่ 1 และชั่วโมงที่ 2 นะครับ ชั่วโมงนี้ก็จะมาโฟกัสที่บทบาทของ Health It ในโรงพยาบาลครับ โหลดสไลด์ได้ที่นี่

  • เริ่มจากพูดถึงภาพรวมของ Health Care System ในประเทศไทยว่าประกอบด้วยอะไรบ้าง (ตั้งแต่บ้านคนไข้ไปจนถึงพวกสปสช.)
  • เพราะว่าสิ่งเหล่านี้เป็นบริบทที่ทำให้แต่ละโรงพยาบาลนั้นแตกต่างกัน ส่งผลต่อการเลือกเอา IT มาใช้
  • สรุปว่าการเลือกเอา IT มาใช้ ต้องคำนึงถึง บริบทของรพ.นั้นๆ, นโยบายการบริหาร, มอง IT เป็น Tool ไม่ใช่เป้าหมาย, โฟกัสไปที่ real goal (แล้วแต่องค์กร เช่น Health, Profit ฯลฯ)

Implementation IT อย่างไรจึงเรียกว่า Success

  • พี่นรรนอธิบายด้วย Diagram ของ DeLoan & McLean (1992)

  • System Quality (ระบบเร็ว เวิร์ค)และ Information Quality (ข้อมูลถูกต้อง) ก็เป็น Success ในระดับนึง ซึ่งจะทำให้เกิด Use (User ใช้เยอะ) และ User Satitsfaction (User ใช้แล้วพอใจ) เป็น Success อีกในระดับนึง
  • Success อีกระดับคือทำให้เกิด Individual Impact (มองได้ทั้งในมุมผู้ป่วยและผู้ให้บริการ ถ้าเป็นผู้ให้บริการก็เช่น ทำงานง่ายขึ้น เร็วขึ้น ฯลฯ)
  • Success ระดับสุดท้ายคือ Organizational Impact (ได้คุณภาพ ได้ชื่อเสียง ลด cost ฯลฯ)
  • จริงๆแต่ละอันมีรายละเอียดปลีกย่อยอีก ดูได้ตามสไลด์พี่นรรนนะครับ

Some Important Hospital IT

  • หลักๆก็แยกเป็น Enterprise-wide(Infrastructure, Office automation, MPI, ADT ฯลฯ)  และ Departmental system (Pharmacy, LIS, RIS, ER, OR, LR, E-Learning ฯลฯ)
  • ต่อมาก็เป็น Model ที่พี่นรรนคิดขึ้นเอง โดยใช้สองแกนแบ่ง Application ในทาง IT ออกเป็น 4 Quadrant ตัว Model นี้ก็ชัดเจนแล้วครับ
  • หลังจากนั้นก็ลงไปในแต่ละส่วนที่สำคัญ เริ่มจาก Infrastructure
  • ประกอบด้วยอะไรบ้าง (Hardware, Software, System administration, Network administration ฯลฯ)
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา เช่น ความชำนาญของบุคคลากร, Insource หรือ Outsource, นโยบายในการดูแลระบบ, ทำได้ตามมาตรฐานหรือเปล่า, Documentation, ความเสี่ยงต่างๆ
  • หลังจากนั้นก็จะเป็นส่วนของ Clinical IT ที่สำคัญ

Master Patient Index (MPI)

  • ระบบเวชระเบียน ทำหน้าที่ ลงทะเบียนคนไข้, Identify คนไข้, สร้าง HN(ฝรั่งใช้ MRN –Medical Record Number), ข้อมูลพื้นฐานต่างๆ
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ database มักมีขนาดใหญ่จะดูแลอย่างไร, ต้องมีการติดต่อกับระบบอื่นๆได้ (เกือบทุกระบบต้องใช้ข้อมูลพื้นฐาน อย่างน้อยๆก็ HN), การแก้ปัญหาคนไข้ซ้ำซ้อน (เช่น พวกมา ER แล้วไม่มี conscious), ความถูกต้องของข้อมูล, ประเด็นเรื่องภาษา (ไทย-อังกฤษ ฯลฯ)

Admit-Discharge-Transfer (ADT)

  • ทำหน้าที่ในการจัดการระบบ Admit, Discharge แล้วก็ Transfer คนไข้ (Patient Management) อาจมี function พวกแบบ แสดงให้เห็นว่าคนไข้อยู่ที่ไหน, ตอนนี้ว่างกี่เตียง, เชื่อมโยงกับระบบการคิดเงิน ฯลฯ
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ เรื่องความถูกต้องและ update ของข้อมูล (ย้ายวอร์ดแล้วในคอมต้องย้ายตาม), ความยืดหยุ่นของโปรแกรมในกรณีที่มีการทำงานที่ผิดไปจาก Workflow ปกติ (คนไข้เตียงเสริม, คนไข้แอบหนีกลับบ้าน, คนไข้ลากลับบ้าน, คนไข้ที่ discharge แล้วแต่ไม่มีใครมารับกลับ ฯลฯ), การใส่ข้อมูลบางอย่าง (Diagnosis, Summary on D/C)

Electronics Health Records (EHRs) & Hospital information system (HIS)

  • มีคำที่ความหมายคล้ายๆกันเยอะ เช่น EMRs, EPRs, CPRs, PHRs, HIS, CIS แต่สรุปก็เหมือนๆกัน ก็คือเอกสาร electronic ที่เกี่ยวข้องกับ patient care ซึ่งออกโดยผู้ให้บริการ โดยผู้ให้บริการสามารถควบคุมข้อมูลภายใน EHRs นั้นๆได้
  • EHRs และ EMRs ในมุมมองของบางท่านต่างกันตรงมองว่า EHRs มีความเป็น logitudinal มากกว่า
  • ไม่ได้เป็นแค่ Silo of information แต่ยังมีคุณค่าอื่นๆอีก ตามรายชื่องานวิจัยในสไลด์ต่อมา สไลด์ต่อมาก็จึงสรุปว่า function ไหนบ้างที่ EHRs อย่างน้อยๆควรจะมี
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ Function ที่ทางรพ.ต้องการ Workflow รพ.เป็นอย่างไร, เรื่องวิธีใส่ข้อมูล (เช่น จะให้ใส่ free text ได้ขนาดไหน, จะมีช่องให้ใส่กี่ช่อง, ความใช้งานง่าย, การมี template ให้ใส่ข้อมูลได้ง่ายขึ้น ฯลฯ), Reliability & Business continuity plannig (ถ้าระบบ Down จะทำยังไง), Change management (ตอนเอาระบบเข้าไปกระทบ User น้อยที่สุด), ความเข้ากันได้กับระบบอื่นๆ

Computerized (Physician/Provider) Order Entry

  • ก็คือระบบ Doctor Order นั่นเอง ประกอบด้วยแพทย์สั่ง Order แล้วพยาบาลหรือเภสัชกรก็ Process order นั้นๆ
  • ข้อดีคือ ไม่ต้องใช้ลายมือเขียน, ระบบการลงข้อมูลส่วนใหญ่เป็น Structural (ครบถ้วน, ชัดเจน เช่น ถ้าสั่งยาอาจต้องระบุให้ complete ยาอะไร ให้ทางไหน dose ยังไง ฯลฯ), ไม่ต้องใช้กระดาษ transcription, เป็น Apllication ที่เหมาะจะใส่ CDSS ฯลฯ
  • ประเด็นที่ควรพิจารณา คือ เรื่องของ security และการยืนยันตัวบุคคล, แพทย์จะรู้สึกว่าไม่ใช่หน้าที่ของตัวเอง, ระบบต้องใช้งานง่าย (ทำให้งานสะดวกขึ้นไม่ใช่ยุ่งยากขึ้น), บางครั้งแพทย์จะรู้สึกว่าตัวเองไม่ใช่ผู้ที่ได้ประโยชน์จากการนำ CPOE มาใช้, ความซับซ้อนของข้อมูลยา, การลิงค์ข้อมูลกับ Order อื่นๆ (แลบ, x-ray ฯลฯ), Change management ฯลฯ
  • มีกรณีศึกษาในอเมริกา สรุปได้ว่า “ความซับซ้อนของ human change management มักจะถูก underestimated”

หมดชั่วโมงครับ